山西省2021年选调优秀高校毕业生阳泉市面试考生健康管理信息承诺书

姓 名
身份证号
现居住地
14天内是否离开山西

（ ）是 （ ）否
（若选“是”则转至右侧）	目的地详细地址：
返程日期：
返程是否经过中高风险地区：（ ）是（ ）否
返程交通方式：

（ ）飞机（班次： ）

（ ）火车（班次： ）

（ ）汽车（发车时间： ）

（ ）自驾

（ ）其他
本人14天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者：

（ ）是 （ ）否
本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者，以及

集中隔离期未满的密切接触者：（ ）是 （ ）否
本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史：

（ ）是 （ ）否
本人14天内有无以下情况：
（ ）发热 （ ）咳嗽 （ ）流涕 （ ）咽痛 （ ）咳痰 （ ）胸痛

（ ）肌肉酸痛 （ ）关节痛 （ ）气促 （ ）腹泻 （ ）无上述症状
以上信息有选择项目的，请在相应文字前的（ ）内打“√”。

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。

承诺人（签字）： 日期： 年 月 日